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Lussazione della spalla (gleno-omerale)

La spalla è l’articolazione più mobile del corpo, grazie alle dimensioni ridotte della cavità glenoidea rispetto alla testa omerale, che consente ampia libertà di movimento a discapito di una ridotta stabilità.

La lussazione gleno-omerale rientra nel quadro dell’instabilità della spalla assieme alla sub-lussazione ed alla “patologia da iperlassità”. L’instabilità deriva da un episodio traumatico solitamente ad alta energia, in cui vengono lesi i legamenti gleno-omerali (in particolare il legamento gleno-omerale inferiore), il labbro glenoideo con avulsione della capsula gleno-omerale (lesione di Bankart) .

È importante conoscere la posizione dell’arto al momento del trauma per poter individuare la direzione della lussazione, che può essere:

  • antero-inferiore (il processo coracoide impedisce la lussazione anteriore diretta nel movimento in abduzione e rotazione esterna);
  • posteriore (movimento in intra-rotazione forzata);
  • inferiore (movimento in flessione forzata).


Nel caso del primo episodio traumatico di lussazione di spalla l’immobilizzazione per 3 settimane in un tutore può portare ad una cicatrizzazione dei tessuti molli e ciò può contribuire a prevenire l’instabilità ricorrente che è la complicanza più importante della lussazione (in particolare soggetti con primo episodio di lussazione prima dei 20 anni presentano percentuale di recidive attorno al 90%). La scelta del tutore dipende dall’ortopedico.

Nei pazienti sportivi il trattamento elettivo è quello chirurgico perché se operati in acuto ci sono le migliori condizioni per la guarigione, che invece vengono meno quando la lesione è inveterata (per degenerazione del cercine e marcata retrazione capsulare, condizioni tipiche della instabilità cronica).

I pazienti che non presentano una lesione di Bankart rispondono meglio al trattamento riabilitativo.

In genere la riduzione della lussazione, e cioè il riposizionamento della testa omerale nella sua cavità, viene effettuato con manovre specifiche e non sempre facili.

È importante sapere se si tratta del primo episodio o se ci sono stati precedenti traumatici, quale lavoro svolgi e che sport pratichi. 

Per la conferma diagnostica il medico consiglierà l’esecuzione di una TAC o una RMN, per stabilire il programma terapeutico più adeguato.

La riabilitazione dopo una lussazione della spalla svolge un ruolo determinante, sia perché il riutilizzo dell’arto superiore ha bisogno di un’articolazione libera e non dolente, sia perché la più frequente complicanza che si verifica dopo un episodio di lussazione è il permanere di un’instabilità che prima o poi darà luogo ad una recidiva.

Inizialmente la spalla si presenterà rigida, poco mobile, molto dolente, con una muscolatura ipotrofica e, non ultimo, difesa da un paziente molto spaventato. Il nostro compito è quello di personalizzare il programma al fine di raggiungere il delicato equilibrio che consente la maggior articolarità e, contemporaneamente la maggior stabilità possibile.

Chirurgia per lussazione della spalla

Episodi di lussazione recidivante o di instabilità cronica della spalla vanno valutati per scegliere il trattamento chirurgico più adeguato. 
La chirurgia può restituire il controllo all’articolazione scapolo-omerale, aumentando l’effetto contenitivo delle strutture deputate alla stabilità statica, come la capsula ed il cercine glenoideo. 
L'ortopedico verificherà da quanto tempo la spalla ha iniziato a dare dei problemi, in quale direzione si sposta, lo stile di vita che si conduce e lo sport praticato, inoltre valuterà i danni anatomici descritti dalla TAC o dalla RMN; sulla base di tutte queste informazioni deciderà il tipo di intervento per il quale potrà seguire sia una procedura a cielo aperto che artroscopica. 

Dopo l’intervento il dolore sarà piuttosto intenso, ma verrà controllato con i farmaci antidolorifici e l’applicazione di ghiaccio. 

In seguito all’intervento in artroscopia, si dovrà portare un tutore per 3 settimane. Alla rimozione di tale tutore si potrà iniziare il percorso riabilitativo.

Riabilitazione per lussazione della spalla

Il percorso riabilitativo per instabilità della spalla ha lo scopo di raggiungere il massimo recupero funzionale e il suo inizio molto precoce è dovuto al fatto che in questo modo si può agire tempestivamente per lavorare in maniera specifica sull’extra rotazione. 

Il percorso riabilitativo attraversa cinque fasi: 

  • Prima fase: (4° settimana post operatoria) 


Alla rimozione del tutore la spalla è generalmente già poco dolente, persistono solo contratture antalgiche ed edemi declivi. Si procede quindi con terapie fisiche e lavoro decontratturante sul cingolo scapolare, associato a mobilizzazioni attive ed attive/assistite. In questa fase il recupero si ottiene anche attraverso l’idrokinesiterapia dove si sollecita la spalla anche a 90° di elevazione e abduzione. I pazienti/atleti già in questa fase iniziano il lavoro aerobico di ricondizionamento atletico, in acqua. 

  • Seconda fase: Recupero completo dell’articolarità (4°-5° settimana post operatoria)


Il primo obiettivo da raggiungere in questa fase è ridare al paziente la piena articolarità della spalla per poter svolgere le attività della vita quotidiana (guidare, lavorare, etc.). Tale obiettivo si raggiunge inserendo, oltre all’articolarità attiva, anche quella passiva svolta dal rieducatore, su tutte le direzioni. Verrà data maggior importanza allo stretching capsulare e al recupero delle rotazioni. 

  • Terza fase: Recupero della forza (5°-8° settimana post operatoria)


Ad articolarità completa si inizia a rinforzare tutto il cingolo scapolare, correggendo le eventuali discinesie presenti anche prima dell’intervento, rinforzando i muscoli del braccio, associando sempre lavori di stretching della capsula assistiti. Il ritorno all’attività sportiva non può prescindere in questa fase anche del lavoro di core stability.  

  • Quarta fase: Recupero delle capacità propriocettive (7°-9° settimana post operatoria)


La spalla, che ormai ha un adeguato livello di forza, inizia a subire delle sollecitazioni su tutte le direzioni, ad intensità crescente (palla a muro, superfici instabili, lanci, etc.). In questa fase della riabilitazione si comincia il lavoro specifico senza l’uso degli attrezzi. Si esegue la propedeutica al campo con sedute di neuro plasticità in acqua. Viene eseguito un test di valutazione funzionale per monitorare lo stato di forma raggiunto. 

  • Quinta fase: Recupero del gesto specifico (8°-12° settimana post operatoria)


La spalla ormai ha raggiunto il massimo recupero in ambiente “protetto": ora deve iniziare a ritrovare il gesto specifico e quindi inizia la riabilitazione sul campo sportivo. Questa fase prevede una progressione che vede l’utilizzo di superfici instabili, lancio a diversi gradi con palle a diametro progressivo, inserimento di contrasti con sagome fisse, contrasti contro sagome in movimento, utilizzo dell’attrezzo sportivo (racchette, mazze da golf, etc.) sia con vincoli e resistenze sia libero. 

A questo punto sarà recuperata la completa gestualità e si potrà ricominciare a praticare qualsiasi sport.

 
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